Skala niedożywienia

SUBIEKTYWNA GLOBALNA OCENA STANU ODŻYWIENIA (SGA)

Wypełnij poniższy formularz
Imię i nazwisko PESEL nr. historii choroby
Wartość BMI
(cm) (kg)
Zmiana masy ciała w okresie ostatnich 3 miesięcy
0-5%
6-10%
11-15%
>15%
Rodzaj diety w ostatnich 2 tygodniach
zbliżona do optymalnej oparta na pokarmach stałych
dieta płynna kompletna
dieta płynna hipokaloryczna
głodzenie (brak odżywiania)
Objawy ze strony przewodu pokarmowego powyżej 2 tygodni:
bez objawów
nudności
wymioty/biegunka
jadłowstręt
Zmniejszenie wydolności fizycznej w ostatnich 2 tygodniach:
brak zmian
małe obniżenie wydolności fizycznej
średnie obniżenie wydolności fizycznej
duże obniżenie wydolności fizycznej
Wzrost zapotrzebowania metabolicznego na składniki odżywcze wynikający z choroby:
brak wzrostu zapotrzebowania
mały wzrost zapotrzebowania
średni wzrost zapotrzebowania
duży wzrost zapotrzebowania
Badanie fizykalne:
Utrata podskórnej tkanki tłuszczowej nad mięśniem trójgłowym ramienia lub na klatce piersiowej:
brak utraty
mała utrata
średna utrata
duża utrata
Zanika mięśnia czworogłowego uda lub mięśnia naramiennego:
brak zaniku
mały zanik
średni zanik
duży zanik
Obrzęk wokół kostek:
brak
mały obrzęk
średni obrzęk
duży obrzęk
Wodobrzusze:
brak
małe
średnie
duże
OCEŃ RYZYKO