Karta kwalifikacji do żywienia

KARTA KWALIFIKACJI DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO LUB DOJELITOWEGO

Pacjent
Imię i nazwisko PESEL nr. historii choroby
Wynik leczenia choroby podstawowej:
dobryzły
Odżywianie drogą przewodu pokarmowego:
Skuteczne żywienie doustne:
możliweniemożliwe
Ocena stanu odżywienia:
Wartość BMI:
Przyjnamniej jedno z pól zaznaczonych na czerwono musi być wypełnione. Wartość pola BMI musi być liczbą.
Wynik skali NRS 2002:
Przyjnamniej jedno z pól zaznaczonych na czerwono musi być wypełnione. Wartość pola NRS musi być liczbą.
Wynik skali SGA:
Przyjnamniej jedno z pól zaznaczonych na czerwono musi być wypełnione. Wartość pola SGA musi być liczbą.
Utrata masy ciała w ostatnich 6 miesiącach:
% utraty
Stężenie białka całkowitego we krwi:
Stężenie albumin we krwi:
Wskazania do leczenia żywieniowego:
OGÓLNE
Głodzenie:
taknie
Katabolizm:
taknie
Ciężkie oparzenie (> 15% powierzchni ciała):
taknie
Inne:
CHIRURGICZNE
Powikłania pooperacyjne:
taknie
Powtórna operacja (reoperacja) w okresie 30 dni po poprzedniej operacji:
taknie
Niewydolność przewodu pokarmowego:
taknie
Inne:
PEDIATRYCZNE
Okres okołooperacyjny u dzieci:
taknie
Wyniszczenie lub niedożywienie dużego stopnia u dzieci:
taknie
Inne:
Cel leczenia żywieniowego
Utrzymanie stanu odżywienia:
taknie
Poprawa stanu odżywienia:
taknie
Leczenie choroby podstawowej lub jej powikłań:
taknie
Dostęp do podawania żywienia klinicznego
Zgłębnik:
taknie
Przyjnamniej jedna opcja powinna być zaznaczona.
Przetoka przewodu pokarmowego (stomia):
taknie
Przyjnamniej jedna opcja powinna być zaznaczona.
Dostęp dożylny:
taknie
Przyjnamniej jedna opcja powinna być zaznaczona.
Ryzyko powikłań metabolicznych lub ryzyko zespołu ponownego odżywienia (re-feeding syndrome):
brak ryzyka
małe ryzyko
duże ryzyko
Posiew krwi:
obecny
brak